Кетоацидотическая кома. Уложите ребенка на бок, чтобы предотвратить аспирацию рвотных масс. Клинические проявления: ребенок безучастен к окружающему, отмечаются повторные рвоты, сонливость, полиурия, жажда, резкое похудание. При осмотре обращают на себя внимание признаки дегидратации (с. 328), глубокое дыхание, кетотический запах изо рта (запах прелых яблок), шок, кома. Анализы, которые должны быть сделаны у постечи больного: в моче реакция на кетоновые тела (обычно резко положительная +++); концентрация сахара в крови высокая, но могут быть и ложноотрица-тельные, заниженные данные, если у больного преобладают явления сосудистого спазма, вазоконстрикции).
Тактика в первые 4 ч.* Взвесьте ребенка и начинайте капельно внутривенно вливать физиологический раствор.

- Физиологический раствор следует вводить из расчета 0,5 мл/кг в 1 мин, пока проводятся прочие расчеты (+ плазма 10 мл/кг внутривенно, если ребенок находится в шоковом состоянии + 02, если Ра02 ниже 80 мм рт.ст.).

- Рассчитайте потребность в жидкости. Она складывается из «поддерживающего» количества жидкости (например, 100 мл/кг/в день, с. 328) + водный дефицит. Учтите: если у больного степень дегидратации равна 10%, то водный дефицит составляет 100 мл/кг.

- Одну треть рассчитанного объема жидкости введите в первые 4 ч — это введенный капельно внутривенно физиологический раствор.

- Выполните ургентные биохимические исследования: содержание мочевины и электролитов в плазме, содержание в крови сахара и бикарбоната.
Конечно, прежде всего необходимо наладить внутривенную капельницу, а кровь для названных выше анализов может быть забрана непосредственно из канюли (иглы) до присоединения к ней «системы». Исследуйте газы крови.

- Определите осмолярность плазмы {2(Na+ + К+( + глюкоза + мочевина.
Если осмолярность превышает 340 мосм/кг (гиперосмолярная кома), то вводите жидкость в виде 0,45 % раствора поваренной соли.

- Инсулин [например, актрапид® (Actrapid0)] следует вводить из расчета 0,1 ЕД/кг в самом начале внутривенно, а затем из расчета 0,1 ЕД/кг в час капельно внутривенно с использованием помпы в 0,9 % растворе поваренной соли. Если нег помпы, то введите инсулин из расчета 0,25 ЕД/кг внутримышечно немедленно, а затем уже из расчета 0,1 ЕД/кг в час внутримышечно (0,05 ЕД/кг в час, если концентрация глюкозы в крови снижается быстрее, чем 4 ммоль/ч).

- Когда начинает отходить моча, проводите внутривенное введение калия, ориентируясь на содержание его в плазме крови. Если концентрация калия меньше 5 ммоль/л, вводите калий из расчета 6 ммоль/кг в день (старайтесь удерживать его концентрацию в крови на уровне ниже 30 ммоль/л). Существует опасность развития гипокалиемии. Ваша цель — поддерживать концентрацию калия в крови на уровне 4—5 ммоль/л.

- Даже если ацидоз резко выражен, значение лечебного использования бикарбоната противоречиво (он вызывает неблагоприятный сдвиг в кривой диссоциации оксигемоглобина). Его примерные дозы: если рН меньше 7,0, введите бикарбонат из расчета 0,75 ммоль/кг капельно внутривенно в течение часа. Целью такого введения является достижение рН крови приблизительно 7,1, т.е. не нормального рН.

- Повторите исследование содержания в крови мочевины и электролитов, а также сахара, произведите рентгеноскопию органов грудной клетки, сделайте клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, произведите скрининг на инфекцию.

- Мониторируйте температуру тела, пульс и частоту дыханий, постоянно снимайте ЭКГ, следите за кровяным давлением. Введите назогастральный зонд.

- Измеряйте количество отделяемой мочи и ее удельный вес (олигурия — см. с. 374).
Последующее лечение. Определяйте содержание сахара в крови ежечасно. Если оно ниже 15 ммоль/л, капельно внутривенно начинайте вливать раствор декстрозы и поваренной соли (4,3 % декстрозы + 0,18% поваренной соли).

- Введите 73 суточной потребности в воде в течение последующих 8 ч, а последнюю 73 — в последующие 12 ч (теперь уже будет возможным и пероральное введение воды, например, из расчета 15—30 мл/ч внутрь). NB: существуют режимы и более медленной регидратации (например, вводят одинаковое количество воды ежечасно в течение 36 ч) для того, чтобы избежать отека мозга, который следует заподозрить, если наступает ухудшение общего состояния ребенка по истечении 4—16 ч (с. 336).

- Повторяйте исследование в крови содержания мочевины и электролитов, а также газов крови (для уточнения состояния кислотно-основного равновесия) каждые 2—4 ч, пока не вернется сознание и ребенок не начнет сам пить воду (или другие жидкости).
Гипогликемическая кома. Не существует строго определенного нижнего лимита нормального содержания сахара крови, однако уровень его ниже 2 ммоль/л может привести к развитию комы. Клинические проявления. Резкая слабость, чувство голода, общая возбудимость, склонность к обморочному состоянию, потливость, боли в животе, рвота, судорожные припадки и, наконец, кома. Причины. Наряду с передозировкой гипогликемизирующих препаратов причиной ее могут быть состояния гиперинсулинизма (гиперплазия островковых клеток поджелудочной железы или их опухоль, синдром Beckwith—Wiedmann, с. 912) или те или иные нарушения в обменных процессах (болезни накопления гликогена, недостаточность гликогенсинтетазы, непереносимость фруктозы, болезнь кленового сиропа в моче — с. 266); наконец, гипогликемия может развиться спонтанно.

Лечение. Введите глюкозу из расчета 0,5 г/кг в виде 25 % раствора капельно внутривенно (или через ректальную трубку, если не представляется возможным попасть в вену, с глюкагоном в дозе 0,5— 1 мг внутримышечно или же медленно внутривенно). Затем вводите 10 % раствор декстрозы нз расчета 5 мл/кг в час. При этом следует ожидать быстрого возвращения сознания. Если же этого не произойдет, то введите внутривенно дексаметазон.