В эти понятия включаются следующие.

- Пропаганда грудного вскармливания ребенка (с. 230).
- Тщательное наблюдение за развитием ребенка.
- Иммунизация.
- Наблюдение за ростом ребенка (с. 238).
- Гигиеническое просвещение родителей ребенка и избавление их от излишних страхов, связанных с теми и иными событиями в его жизни.

Мониторинг развития ребенка. Через какие промежутки времени надо профилактически осматривать врачу ребенка, точно не установлено.

Конечно, наиболее целесообразно обследовать ребенка в неонаталь-ном периоде (с. 176), а затем в возрасте 6—9 мес, чтобы оценить состояние тазобедренных суставов, проверить, опустились ли яички, исследовать сердечно-сосудистую систему. Следующий осмотр следует произвести в период от 18 до 24 мес — желательно побеседовать с родителями ребенка о бдительности в отношении различных несчастных случаев. Следует ответить на вопросы, как успешно ребенок научился ходить, говорить, каковы его социальные навыки. Если по обстоятельствам условий жизни семьи можно ожидать наличие у ребенка железодефицитного состояния, необходимо определить содержание гемоглобина. При осмотре в возрасте 4 лет уточняют, произошло ли опущение яичек и каково состояние сердечнососудистой системы.

При каждом визите в семью ребенка пропагандируйте пребывание ребенка на свежем воздухе; спрашивайте (и тестируйте) о состоянии зрения, слуха, нет ли у ребенка косоглазия. Заведите на ребенка график роста и массы тела, сверьтесь с тестами по развитию ребенка (с. 384). Основные параметры развития ребенка см. ниже. Имейте в виду, что индивидуальные различия в темпах развития детей очень велики.

Не придавайте слишком большого значения одному какому-нибудь формальному тесту!

Основные параметры развития ребенка

В I мес: поднимает головку, когда лежит на спине, реагирует на звук колокольчика, на появление человеческого лица перед ним. К 2 мес: в положении на спине поднимает головку на 45 °, гулит, улыбается. К 4 мес: в положении на спине для приподнимания опирается на ручки, в положении сидя устойчиво держит головку, тянется ручонками вперед, в постельке перекатывается с боку на бок, спонтанно улыбается. К 6 мес: пытается опираться на ножки, когда его усаживают в кроватке, при этом отставания в движении головы не отмечается, игрушку, зажатую в кулачке, не отдает.

К I году: уже стоит, ходит, придерживаясь за стол, стучит хубика-ми, ударяя их друг о друга, захватывает ладошкой предмет, может сказать «Мама» или «Папа». Играет — «делает пирожки из глины».

К I8 мес: ходит, несколько отклоняясь назад, «пишет», из двух кубиков строит башню, говорит 2—4 слова. Отметьте — очень резкое возбуждение с бросанием вещей на пол в этом возрасте не может считаться нормальным.

К 2 годам: ударяет мячик ногой, сам может раздеться перед сном, может играть в мяч.

К 3 годам: прыгает, может стоять на одной ножке, может копировать какое-либо действие, может построить башню уже из восьми кубиков, знает свои имя и фамилию, но при одевании требует помощи.

К 4 годам: может стоять на одной ноге в течение 4 с и более, может отличить длинную черту от короткой.

Иммунизация. Предложите родителям график иммунизации, помещенный ниже. Обратите внимание на следующие моменты: MMR-вакцина (против кори, краснухи и эпидемического паротита). Детям от 18 мес до 5 лет, которые ранее не были вакцинированы (или если они и были вакцинированы, но лишь вакциной против кори), перед школой проводится прививка MMR с усилителем («бустером») (дифтерия — столбняк — полиомиелит), но в разные места. Верхнего лимита возраста для этой прививки не существует.

Побочные эффекты: лихорадка и высыпания на коже в период с 5-го по 10-й день, сохраняющиеся в течение 1—2 дней (поэтому родителям следует дать совет, что необходимо принять ребенку при повышении температуры тела); иногда наблюдают неинфекционное припухание околоушных желез (примерно с 3-й недели).

Противопоказания: лихорадочное состояние (посоветуйте родителям воздержаться от прививки в течение месяца), беременность, введение «живой» вакцины в предшествующие 3 нед, синдромы первичного иммунодефицита (сюда не относятся инфекционный гепатит или СПИД, лечение стероидами в дозе, эквивалентной дозе предни-золона > 2 мг/кг в день в течение более 1 нед в последние 3 мес), лейкоз, лимфома, недавняя лучевая терапия, анафилаксия, вызванная употреблением яиц, прием больным неомицина или канамици-на (консерванты вакцины).

Неанафилактоидная аллергия не является противопоказанием, как и указание в анамнезе на эпилептические припадки или судорожные состояния, связанные с повышением температуры.

Используйте штамм Jeryl—Lyhn, а не Urabe 9Am вакцины MMR (поскольку высок риск развития энцефалита).

Осложнения при вакцинации против коклюша. Серьезные поражения мозга встречаются редко (1:100 000). Единственным специфическим противопоказанием является выраженная реакция на введение про тивококлюшнои вакцины в прошлом: например, уплотненная краснота по окружности плеча в месте введения вакцины или такая же краснота по переднебоковой поверхности бедра, что, естественно, зависит от места вакцинации; генерализованная реакция в виде повышения температуры тела более 39,5 °С в первые 48 ч после вакцинации, анафилактическая реакция; очень продолжительный и безутешный плач (крик) ребенка или, наконец, другие признаки поражения ЦНС (например, приступы судорог, наблюдавшиеся в первые 72 ч после вакцинации).

Некоторые особые соображения: большинство детей, страдающих эпилепсией или имеющие больных эпилепсией в семье (братья, сестры, родители), должны быть вакцинированы. Если вас одолевают сомнения, лучше посоветуйтесь с консультантом, но такого ребенка все же лучше вакцинировать. Дети со стабильными формами поражения ЦНС (например, церебральный паралич, spina bifida) тем более должны быть вакцинированы. Верхнего возрастного лимита для вакцинации практически не существует. О судорожных состояниях при лихорадке см. с. 352.

Запомните. Острое лихорадочное заболевание является противопоказанием для любой вакцинации. Живые вакцины следует применять или вместе, или по отдельности с интервалом 3 нед. Не следует вводить живые вакцины, если у ребенка выявлен первичный иммунодефицит или если он получает кортикостероиды (в дозе, эквивалентной более 2 мг/кг в день преднизолона). Дети, инфицированные вирусным инфекционным гепатитом или AIDS. Таким детям проводят общепринятую иммунизацию (включая живыми вакцинами), кроме БЦЖ.

Прививки. Ниже предлагается новый график прививок: DoH (Ж = живая вакцина).

По истечении 3 дней: БЦЖЖ (если в семье в последние 6 мес диагностирован туберкулез).

По истечении 2 мес: «тройная вакцина» + HIb (против коклюша, столбняка и дифтерии) 0,5 мл подкожно; внутрь живая вакцина против полиомиелита. Заметьте: если ребенок недоношенный, проведите вакцинацию по истечении двух постнатальных меся­цев.

По истечении 3 мес: повторная вакцинация «тройной вакциной» + HIb и живой вакциной против полиомиелита.

По истечении 4 мес: повторная вакцинация «тройной вакциной» + HIb и живой вакциной против полиомиелита (конец предварительного курса прививок).

По истечении I2—18 мес: вакцина MMR (против кори, эпидемического паротита и краснухи) детям обоего пола; применяется одна доза (0,5 мл подкожно).

По истечении 4—5 лет: «бустер» против столбняка, дифтерии и полиомиелита*. Если в период от 12 до 18 мес не была введена вакцина MMR, введите и ее (т.е. MMR), но в другое место.

По истечении 10—14 лет: вакцина БЦЖЖ (а также вводят живую вакцину против краснухи тем девочкам, которым не была введена MMR, вакцинацию проводят через 3 нед после БЦЖ).

По истечении 15—18 лет (возраст окончания школы): ввозят противостолбнячный и живой противополиомиелитный «бустеры».

Вакцина против гепатита В: вводят при рождении, а также в 1 и 6 мес, если мать HBsAg + Ve (Engerix В® < 0,5 мл вн. мыш. — в дельтовидную мышцу) (с 200 ЕД иммуноглобулина против гепатита В внутримышечно, но в разные участки).

Замечания по иммунизации против инфекционного гепатита (HIb). У детей в возрасте до 13 мес повышен риск по данному заболеванию и они должны получить три дозы вакцины HIb, которая может быть введена в то же время, когда вводятся и другие вакцины или с интервалом по крайней мере в 1 мес после введения этих вакцин. Детям в возрасте от 13 до 48 мес должна быть введена однократная доза вакцины HIb или одновременно с вакциной MMR, или без нее, если последняя была введена ранее. У детей этого возраста риск по данному заболеванию уже не столь велик и вакцина HIb эффективна н после однократной дозы.

NB: начинает внедряться в практику и вакцина против Haemophilias influenzae (тип В); ее следует вводить вместе с «тройной» вакциной, как было указано выше, но в другую конечность (HIb).