Острый стридор. Дети при этом сильно напуганы, это в свою очередь ведет к гипервентиляции, что еще более усугубляет симптомы болезни. Причины стридора — см. с. 694. Дифференциальную ди агностику следует проводить прежде всего с эпиглоттитом и вирусным крупом: см. ниже. Обследование больного. На боковой рентгенограмме шеи можно увидеть увеличенный надгортанник (не следует настаивать на рентгенологическом исследовании, если ребенок боится этого). Лечение при подозрении на воспаление надгортанника (эпиглоттит). Поместите ребенка в стационар (полная обструкция дыхательных путей может наступить внезапно).

Избегайте обследования глотки у таких детей. Дело в том, что подобная манипуляция может спровоцировать обструкцию дыха тельных путей. Когда ребенок уже находится в стационаре, вызовите наиболее опытного анестезиолога, приготовьте эндотрахеальные трубки и ларингоскопы. Попросите анестезиолога подтвердить диагноз при ларингоскопии. Если наблюдаются характерные признаки эпиглоттита (опухший и покрасневший надгортанник, по внешнему виду напоминающий вишню), проводите Элективную интубацию, а не ждите, пока произойдет обструкция дыхательных путей. Следует также сделать посев крови. Часто патогеном оказывается палочка Haemophilus influenzae, тип В, причем обычно преобладают штаммы, резистентные к ампициллину, так что единственным эффективным средством лечения является левомицетин (хлорамфеникол) в дозе 12,5 25 мг/кг каждые 6 ч внутривенно. Дозу препарата следует уменьшить, как только это станет возможным. Нередко применяют гидрокортизон (1—2 мг/кг каждые 6 ч внутривенно), однако его эффективность не доказана. С экстубацией следует повременить по крайней мере в течение 24 ч (и даже в течение более длительного периода, если будет диагностирован стафилококковый трахеоларингобронхит, при котором следует применить флюклоксациллин из расчета 50 мг/кг каждые 6 ч внутривенно). Круп. Эпидемии этого заболевания возникают осенью и весной. Причины. Болезнь вызывается вирусом парагриппа (типы 1, 2 и 3), респираторным синцитиальным вирусом, вирусом кори. Симптомы обусловлены отеком, локализующимся ниже складок голосовой щели, воспалением и экссудацией. Лечение. Чаще всего ребенка лечат в домашних условиях. Хотя это и кажется парадоксальным, но весьма полезными оказываются тепло и вдыхание влажного воздуха. Однако использовать ингаляционные тенты не следует, поскольку это пугает детей, что приводит к гипервентиляции с последующим усугублением симптоматики. Так что оптимальными могут считаться минимальное вмешательство и тщательное наблюдение за больным. При этом важно обращать внимание на усиливающееся беспокойство ребенка, учащение пульса и дыхания, втяжение при вдохе межреберных промежутков, развитие общей слабости и сонливости. При появлении указанных признаков необходимо немедленно произвести интубацию под общей анестезией. Иногда помогает ингаляция раствора адреналина 1:1000 (5 мл).

Дифтерия. Этот диагноз следует подозревать у невакцинированных детей при остром лихорадочном заболевании, сопровождающимся образованием прилипающего к подлежащим тканям тонзиллярного экссудата (это так называемые псевдомембраны), распространяющегося на мягкое небо, язычок и носоглотку. Заболевание обусловлено токсином, выделяемым дифтерийной палочкой Corynebacterium diphteria (плейоморфной грамположительной бациллой).

Клинические признаки. Клинически дифтерия проявляется также болями в глотке и затрудненным глотанием; бронхопневмонией и обструкцией верхних дыхательных путей, предваряемой кашлем с металлическим оттенком (ларинготрахеальная дифтерия); выделениями из носа с экскориацией верхней губы (дифтерия носа); голос ребенка становится приглушенным. Если пульс учащен непропорционально степени повышения температуры, то можно подозревать вызванный дифтерийным токсином миокардит. В таких случаях надо мониториро-вать ЭКГ. Может возникнуть также паралич мягкого неба.

Диагноз ставят по результатам исследования мазка (взятого из-под псевдомембраны) на посев. Лечение следует проводить дифтерийным антитоксином в дозе 10 000—30 000 ед. внутримышечно в любом возрасте (предварительно необходимо ввести небольшую тестовую дозу). Антибиотики менее эффективны (можно попробовать пенициллин G или эритромицин, с. 370)