Недоношенность, преждевременные роды.

Недоношенными (родившимися прежде срока) считаются дети, появившиеся на свет до 259-го дня (37 полных недель) беременности, ЯШМ»! считая от 1-го дня последней менструации. Преждевременные роды встречаются в 5—10 % всех беременностей. В 40 % случаев причина спонтанного преждевременного начала родов неизвестна; в 25 % преждевременные роды индуцируются в связи с медицинскими показаниями (с. 144); в 10 % они связаны с многоплодием, остальные 25 % обусловлены известными причинами, связанными с матерью или плодом: кровотечение в предродовом периоде, несостоятельность шейки матки, амнионит, аномалии матки, сахарный диабет, многоводие (полигидрамнион), пиелонефрит или другие инфекции.

Тактика ведения беременности при преждевременном разрыве оболочек плодного пузыря. Беременную следует госпитализировать и обеспечить ей постельный режим. При поступлении в стационар необходимо взять для анализа среднюю порцию мочи и мазки из верхних отделов влагалища, используя стерильные двустворчатые зеркала. Убедиться в наличии амниотической жидкости можно при использовании диагностических полосок с нитразеном (Nitrazen) (обладающих рН-специфичностью), которые должны почернеть (лож-ноположительные результаты могут быть получены, если во влагалище присутствуют выделения инфекционной природы или семенная жидкость). Мазки из верхних отделов влагалища берут ежене­дельно. У 80 % пациенток после разрыва оболочек плодного пузыря следуют роды. В оставшихся 20 % случаев (которые не заканчиваются родами) проблема состоит в балансировании между: 1) выгодами для плода от его дальнейшего пребывания в матке для увеличения степени его зрелости и продукции сурфактанта и 2) угрозой инфекции (следствием которой являются 20 % смертей новорожденных) после преждевременного разрыва оболочек амниона. Внутриматоч-ная инфекция развивается после разрыва оболочек плодного пузыря в 10 % случаев в течение ближайших 48 ч, в 26 % — в течение 72 ч, в 40 % — в течение более чем 72 ч. Профилактическое назначение антибиотиков неэффективно. При развитии инфекции берут кровь для посева на гемокультуру и внутривенно вводят антибиотики (например, ампициллин 500 мг каждые 6 ч + нетилмицин, 150 мг каждые 12 ч) и быстро осуществляют родоразрешение (с. 144). Если родовая деятельность начинается сама, то способствуют ее течению и усилению. В редких случаях, когда отхождение околоплодных вод самопроизвольно прекращается на срок более чем 48 ч, беременной женщине можно разрешить постепенно увеличить физическую активность.

Тактика ведения преждевременных родов. У 50% пациенток маточные сокращения спонтанно прекращаются. Лечение, направленное на причину (вызвавшую преждевременные роды, например пиелонефрит), может приводить к их прекращению. Попытки задержать роды будут скорее всего безуспешны, если уже произошел разрыв оболочек плодного пузыря или же шейка матки раскрылась более чем на 4 см.

Применение Р-симпатомиметиков. Использование этих препаратов противопоказано при кровотечениях в предродовом периоде, тяжелой преэклампсии, гипотензивной терапии у матери (риск развития инфаркта миокарда), заболеваниях сердца у матери, разрыве оболочек плодного пузыря, наличии риска для дальнейшего продолжения беременности. Проще всего использовать ритодрин. Его вводят в дозе 50 мкг/мин в виде внутривенной инфекции с помощью специального нагнетающего насоса, постепенно увеличивая дозу на 50 мкг каждые 10 мин до тех пор, пока сокращения не прекратятся или не появятся явные побочные эффекты (частота сердечных сокращений у матери превысит 130 уд/мин, учащение сердцебиения плода более чем на 20 уд/мин, падение у матери систолического давления на величину более 20 мм рт.ст., тремор, тошнота, рвота, приливы крови к лицу). Обычная доза составляет 150—350 мкг/мин! Инфузию продолжают еще в течение 12—48 ч после прекращения маточных сокращений. На сроках беременности менее 36 нед 10 мг ритодрина дают внутрь за 30 мин до прекращения внутривенной инфузии и продолжают давать по 10 мг каждые 2—6 ч внутрь (суммарно до 120 мг/сут) до достижения срока беременности 36 нед. У матери контролируют частоту сердечных сокращений и температуру тела, у плода — частоту сердечных сокращений. В качестве альтернативы ритодрину может быть использован сальбутамол. Побочные эффекты у обоих препаратов одинаковые.

Глюкокортикоиды. Бетаметазон или дексаметазон в дозе 4 мг каждые 8 ч на срок 48—72 ч может способствовать продукции сурфактанта у плода и снижению вероятности развития респираторного дистресс-синдрома (с. 316). Применяют глюкокортикоиды только на сроке до 34 нед. Избегают при тяжелой преэклампсии и при наличии инфекции.