Оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки. В Великобритании частота внематочной беременности составляет 1:250 и постоянно растет; частота в мире в целом выше. Около 10 % случаев внематочной беременности заканчивается гибелью женщины.

Предрасполагающие факторы. Риск увеличивается вследствие любых причин, замедляющих продвижение оплодотворенного яйца в матку: повреждение труб в результате предшествовавшего сальпингита или хирургического вмешательства; предыдущая внематочная беременность, эндометриоз; присутствие ВМС; прием пилюль с прогестероном (ПОП, с. 84), искусственное оплодотворение (пересадка гаметы в маточную трубу, с. 78).

Место имплантации. В 97 % случаев это маточные трубы. В большинстве случаев имплантация происходит в ампуле, в 25 % случаев — в узком нерастяжимом устье (благодаря этому рано проявляется клинически и имеет высокий риск разрыва). У 3 % больных имплантация происходит в яичнике, шейке матки или в брюшине.

Течение беременности. Трофобласт проникает в стенку трубы, ослабляет ее и вызывает кровотечение, в результате которого эмбрион отторгается. Если разрыва трубы не происходит, эмбрион вместе с кровью выходит наружу либо остается внутри трубы и абсорбируется. Разрыв может быть внезапным и протекать по типу «катастрофы» либо постепенным, с нарастающим выделением крови и болями. Беременность, при которой яйцо имплантировано в брюшину, может протекать нормально вплоть до III триместра и проявиться лишь невозможностью разрешиться родами.

Клинические проявления. Всегда думайте об этом диагнозе у женщины, ведущей активную половую жизнь и предъявляющей жалобы на боли или кровотечение.

Обычно отмечают 8-недельную аменорею, но эктопическая имплантация может не сопровождаться прекращением месячных. Боли в трубах по типу колик (попытка «удалить» плодное яйцо) служат причиной абдоминальных болей, предшествующих кровотечению из влагалища. Кровяные выделения могут быть темными («сок чернослива», когда децидуальная оболочка выделяется из полости матки) или алыми. Плодное яйцо может прорвать трубу, что проявляется внезапной острой болью, перитонизмом и шоком. Чаще наблюдается постепенно увеличивающееся влагалищное кровотечение, а также кровотечение в брюшную полость, сопровождающееся болью в плече (из-за раздражения диафрагмы) и болью при дефекации и мочеотделении (из-за наличия в тазе крови). Больная может находиться без сознания, характерны боль при пальпации живота (95 %), увеличенная матка (30 %), болезненная шейка (50 %), увеличенные придатки (63 %) [1]. Осмотр следует проводить осторожно, поскольку велика опасность разрыва.

Обследование. Ни один из методов не является абсолютно надежным. Тесты на беременность по определению уровня гормонов в моче могут не быть положительными. Отсутствие в сыворотке р"-человеческого хорионического гонадотропина (р-ХГЧ) исключает беременность; содержание > 6000 мМЕ/л предполагает маточную беременность. В пользу внематочной беременности свидетельствуют содержание сывороточного прогестерона ниже 15 мг/мл, наличие при ультразвуковом исследовании пустой полости матки или свободной жидкости в брюшной полости, кровь при пункционной биопсии заднего свода влагалища (через влагалище — кульдоцен-тез).

Диагноз внематочной беременности подтверждается в 20 % случаев при ультразвуковом исследовании. Чем выше подозрение, тем быстрее надо предпринимать лапароскопию. Беременность ликвидируется при лапаротомии, при необходимости удаляется и труба.

Шок в случае разрыва трубы при внематочной беременности может оказаться катастрофическим. Необходима экстренная лапа-ротомия, поскольку кровотечение можно остановить, только пережав кровоточащую артерию. При подозрении на внематочную беременность наладьте систему для внутривенной инфузии, если больной уже в шоке — задействуйте обе вены. Вводите как можно быстрее кровь группы 0 (выжимайте пакет с кровью, пока не набухнет яремная вена) в то время, когда больную везут в операционную.