Контроль за деятельностью мочевого пузыря. Удержание мочи обеспечивается деятельностью уретральных сфинктеров. Если давление в мочевом пузыре превышает давление сфинктеров, моча проходит. Пузырно-мочеточниковый угол (шейка мочевого пузыря) действует как клапан, с тем большей силой перекрывающий ток, чем больше давление в брюшной полости. Давление мочи также обеспечивается мышцами стенки мочеточника и тазового дна, которые могут сокращаться произвольно. Мочеиспускание происходит, когда сокращается детрузор, меняется пузырно-мочеточниковый угол, открывается клапан и расслабляются мышцы мочеточника и тазового дна.

Недержание при позывах. «Если я хочу сходить, я должна сходить», и она идет — часто. Пузырь «нестабилен», активность детру-зора резко повышена. Наблюдается как у нерожавших, так и у рожавших женщин. Никакой органической патологии, как правило, нет. В редких случаях причина носит нейрогенный характер.

Недержание при стрессах. Небольшие порции мочи выделяются при повышении внутрибрюшного давления, например при чиханье. Чаще наблюдается у рожавших женщин, так как в результате родов сфинктеры ослабляются как следствие изменения пузырно-мочеточ-никового угла. При обследовании может быть выявлен пролапс (с. 74) или недержание (попросите больную покашлять). Если надавливание пальцем выше уретры препятствует мочевыделению, операция будет успешной.

Печенке. Исключите инъекции мочевых путей и глюкозурию.

- Анамнез и осмотр могут подсказать Вам, возникает ли недержание в результате стресса, имеет нейрогенный характер или является следствием обеих причин; если остаются сомнения, проведите анализ динамики мочеиспускания.

- Недержание при частых позывах уменьшается в результате тренировки мочевого пузыря (постепенное увеличение интервалов времени между мочеиспусканиями), комплекса упражнений для мышц тазового дна, а также физиотерапевтических процедур для повышения мышечного тонуса. Во время игры в бадминтон введенные во влагалище тампоны поддерживают шейку мочевого пузыря и препятствуют выделению мочи. Если у больной обнаружена пост-менопаузальная атрофия, назначьте кремы с эстрогеном, например 0,01 % диеноэстрол дважды в неделю во влагалище.

- При тяжелом стрессорном недержании показано хирургическое лечение, направленное на восстановление пузырно-мочеточнико-вого угла и уменьшение пролапса: уретропластика, передняя пластика, трансабдоминальная кольпосуспензия.

Истинное недержание. Постоянное «подтекание» мочи может наблюдаться в результате врожденных анатомических нарушений, например эктопии мочеточника, либо приобретенных причин, например пузырно-влагалищной фистулы в результате травмы, малигни-зации или лучевой терапии. Если хирургическое лечение невозможно, помочь может психиатр, специализирующийся по данной проблеме.

Уретральный синдром. Проявляется симптомами цистита при нормальных анализах средней порции мочи. Синдром часто сочетается с половым сношением и может быть обусловлен попаданием в уретру при коитусе большого числа микроорганизмов, не вызывающих, однако, клинически выраженного инфицирования. Вырабатывается ли в достаточном количестве смазка? Помочь может мочеиспускание до и после полового сношения, различные позы (партнерша сверху) и триметоприм в дозе 100 мг внутрь перед сношением.