Тазовое предлежание.

Тазовое предлежание — наиболее распространенное неправильное предлежание плода. Хотя на 20-й неделе беременности в тазовом предлежании находятся до 40 % плодов, уже к 32-й неделе — только 25 %, а ко времени родоразрешения — лишь 3 %. Для нормального течения беременности характерно перемещение ягодиц плода в сторону дна матки. Условиями, предрасполагающими к тазовому пред-лежанию, являются суженный таз, двурогая матка, фибромиомы матки, предлежание плаценты, маловодие, spina bifida (открытая или покрытая кожей расщелина позвоночника; отсутствие дуг нескольких позвонков, главным образом в поясничном отделе) или гидроцефалия плода. При ультразвуковом исследовании можно установить причину неправильного предлежания и разработать соответствующую тактику ведения такой беременности.

Разгибательное тазовое предлежание встречается наиболее часто. Такие младенцы предлежат ножками, согнутыми в бедрах и разогнутыми в коленях.

Сгибательное тазовое предлежание — младенец сидит с согнутыми бедрами и коленями таким образом, что предлежащая часть представлена одновременно ягодицами, наружными половыми органами и ногами (ступнями). Ножное предлежание наименее распространено. Предлежащей частью при этом являются ноги (ниже щиколоток), риск выпадения пуповины наибольший (5—20 %).

Диагноз тазового предлежания следует установить еще в предродовом периоде. Мать может жаловаться на боли под ребрами. При пальпации определяется продолговатое положение плода, в тазе не прощупывается головка, а в области дна матки определяется гладкая округлая масса (голова плода), которая может баллотировать — при этом возникает ощущение, сходное с таковым, возникающим при попытке утопить яблоко в резервуаре с водой.

Наружный поворот на головку. Одновременно обеими руками отодвигают ягодицы плода от входа в малый таз по направлению к дну матки, а головку, наоборот, — к входу в таз. Не следует поворачивать плод в случае, если не планируются роды через естественные родовые пути. Наружный поворот на головку выполняют на 34— 36-й неделе беременности. Этот маневр позволяет добиться того, что ко времени родов меньшее число плодов находится в тазовом предлежании [1]. Противопоказаниями для наружного поворота на головку являются предлежание плаценты, многоплодие, кровотечения в предродовом периоде, маленький размер плода, не соответствующий сроку беременности; рубцовые изменения в матке у матери, преэклампсия или артериальная гипертензия (повышен риск преждевременной отслойки плаценты); отягощенный акушерский анамнез матери. Резус-отрицательным пациенткам вводят анти-D (250 ед.).

Способ родоразрешения. В некоторых родильных отделениях всем первородящим женщинам с тазовым предлежанием плода выполняют кесарево сечение. Другими показаниями для кесарева сечения являются преждевременные роды; масса тела плода более 3,5 кг; сахарный диабет; тяжелая преэклампсия; внутриутробная задержка роста; отягощенный акушерский анамнез; аномалии развития таза; неспособность к естественному переходу из первого во второй период родов; неспособность к опусканию предлежащего места во втором периоде родов; дистресс-синдром плода.

Оперативные роды при тазовом предлежании. Своим межвертельным размером (9,5 см) ягодицы плода вставляются в поперечный размер входа таза матери. При последующем опускании в таз их ротация происходит таким образом, что межвертельный размер ягодиц плода вставляется в прямой размер выхода таза матери так, что они появляются наружу из родового канала при латеральном сгибании туловища. Наружная ротация ягодиц затем происходит таким образом, что этим размером они снова располагаются поперек таза матери. Плечики плода своим поперечным размером входят в поперечный размер таза матери и, ротируясь на 90 °, появляются наружу, совпадая с прямым размером выхода таза. Головка плода входит в таз так, что стреловидный (сагиттальный) шов располагается в поперечном размере таза матери, а затем поворачивается на 90 °. После полного рождения наружу туловища ребенка (но еще не его головкн) его удерживают на весу в течение 5 мин — до тех пор, пока не станет хорошо виден затылок. После этого ассистент поднимает туловище ребенка выше вульвы, а головку извлекают при помощи щипцов.

Осматривают новорожденного на предмет врожденного вывиха бедра (повышенная частота встречаемости), а также — при родах через естественные родовые пути — на предмет паралича Klumpke (с. 886) и внутричерепного кровотечения (с. 308).