Один-единственный рутинный метод физикальиого обследования ие может быть применен ко всем детям. Если ребенок тяжело болей — это обследование должно быть весьма ограниченным. И более того, основные моменты такого обследования весьма варьируют в зависимости от возраста ребенка (в отношении физикальиого обследования новорожденных см. с. 226). И в то же время для полноценного физикального обследования целесообразно иметь некоторые общие ориентиры, стандарты. Разберем это на примере ребенка-«ползун-ка», который поступил в стационар с рвотой.

1. Вымойте и согрейте ваши руки. Пусть мать присутствует при осмотре ребенка.

2. Понаблюдайте за ребенком, например во время кормления. Решите для себя — болен он или здоров? Спокоен, беспокоен, продолжает играть? Если он плачет, то обратите внимание на тембр плача — нормален он или высокого тона? Нормально ли пове­дение ребенка? При взгляде иа лицо ребенка отметьте: нет ли желтухи, цианоза, сыпи, бледности, характерной для анемии, или признаков дегидратации (с. 328)?

3. Попробуйте поговорить с ребенком. Если ребенок очень испуган, «обследуйте» сначала его куклу (или другую игрушку), как бы предлагая игру — постепенно он станет доверять вам.

4. Если ребенок спокоен или сонлив — это самое удобное время для его выслушивания, проведите аускультацию сердца, легких, живота. Но при этом стетоскоп обязательно должен быть теплым. Раздевайте ребенка постепенно.

5. При осмотре ребенка будьте методичны. Сначала тщательно осмотрите руку, продвигаясь к шее, от шеи перейдите к голове, а затем осмотрите остальное тело. Начните осмотр с ногтей пальцев кисти, осмотрите саму кисть, исследуйте пульсацию на лучевой артерии, кровяное давление, подмышечные и шейные лимфатические узлы, припухлости на шее. Обратите внимание, нет ли тугоподвижности шеи?

6. Обратите внимание на размеры и форму головы (с. 394). Симметрично ли лицо? В каком состоянии находится передний родничок — напряжен (так бывает при повышении внутричерепного давления) или слегка втянут (так бывает при дегидратации)?

7. Есть ли слизь в носу? Осмотр глаз и глотки проведите в заключение.

8. Посчитайте число дыханий. Нет ли при этом смещения межреберных промежутков?

9. Проперкутируйте грудную клетку и пропальпируйте живот. Не вздут ли он, не выпячивается ли в какой-либо части (например, увеличенными селезенкой, печенью, асцитической жидкостью, каловыми массами, вздутой петлей кишечника)?

10. Раскройте пеленку (если таковая имеется). Под рукой должен быть детский горшок для забора материала на посев. Если пеленка промокла, то попытайтесь заменить ее чистой (с. 246). Осмотрите содержимое грязной пеленки. Осмотрите половые органы и задний проход. Найдите яички. Ректальное исследование бывает необходимым очень редко. 11. Отметьте состояние больших паховых лимфатических узлов и нет ли рассогласования в радиофеморальной пульсации, т.е. отставания пульсации на бедренной артерии от таковой на лучевой.

Неврологический осмотр ребенка. В результате проделанного, как описано выше, осмотра ребенка врач, несомненно, получает много информации о его нервной системе. Но дополнительно необходимо исследовать следующее.

Мышечный тонус — для чего нужно пассивно сгибать и разгибать конечности ребенка.

Мышечную силу — формально она может быть исследована лишь при активном участии ребенка. Если же контакт с ребенком не установлен, то он обычно готов доказать, что отклонений от нормы в этом отношении у него нет.

Чувствительность — легкими прикосновениями и исследованием болевой чувствительности.

Координация — понаблюдайте, как ребенок поднимает с пола какой-нибудь небольшой предмет и играет с ним, причем каждой рукой в отдельности. При исследовании рефлексов обратите внимание на их симметричность.

Уши и глотка. Их осмотр осуществляют в заключение, так как ребенок при этом может сопротивляться. Мать держит ребенка на коленях, одной рукой прижимая голову ребенка за лоб к своей груди, другая же ее рука обвивается вокруг его «талии», одновременно удерживая обе его руки. Введите в рот ребенку шпатель и, не торопясь, осмотрите рот и миндалины. Затем осмотрите зубы. При том же положении ребенка, но боком к врачу, осмотрите барабанные перепонки (с. 662). Отметьте в специальной карте рост ребенка, массу тела и окружность головы (с. 394). Обратите внимание иа показатели температуры тела, частоты пульса и дыхания на регистрационной карточке ребенка. Измерьте ректальную температур (в норме она ниже 37,8 °С).