Во время беременности сердечный выброс увеличивается на 30- 40 % по сравнению с таковым до беременности. В ходе родов он ШШшштт возрастает еще на 25 %, а в момент родоразрешения — дополнительно на 20—60 %. Непосредственно после родоразрешения происходят большие гемодинамические сдвиги, обусловленные увеличением венозного возврата к сердцу, кровопотерей, а также воздействием окситоцина.

Болезни сердца диагностируют у 0,5—2,0 % беременных женщин. В Великобритании ревматические поражения сердца в настоящее время встречаются редко, тогда как врожденная сердечная патология — относительно чаще. Тщательно исследуют сердце у всех женщин на ранних сроках беременности; при наличии любых сомнений (сердечные шумы в анамнезе или в момент обследования) обращаются за консультацией к кардиологу. (Однако следует иметь в виду, что в норме у беременных выслушивается мягкий систолический шум изгнания, являющийся следствием увеличения сердечного выброса.) В структуре материнской смертности, обусловленной болезнями сердца, 60 % смертей приходится на послеродовой период. Сердечная недостаточность может развиваться на любых сроках беременности, однако риск возрастает пропорционально увеличению срока и максимален в раннем послеродовом периоде.

Синдром Эйзенменгера (с. 944), первичная легочная гипертензия и неоперабельные болезни сердца с развитием цианоза — все эти заболевания сопровождаются повышенной материнской смертностью, что диктует необходимость избегать беременности. Если же беременность наступила, то возможно, что по медицинским показаниям ее нужно будет прервать.

Тактика ведения беременности. В этот период беременной следует регулярно посещать акушера и кардиолога. Необходимо принимать меры по профилактике анемии и избегать курения. Беременной обеспечивают режим покоя и отдыха. Проводят раннее и своевременное лечение респираторных инфекций. При лечении зубов обеспечивают прикрытие антибиотиками. Беременную тщательно обследуют для исключения застойных явлений в легких, а также аритмии. Для пациенток с заболеваниями сердца ревматической этиологии и неизлечимой (хронической) сердечной патологией рассматривают возможность заблаговременной госпитализации на 36— 39-й неделе беременности.

Роды. Если у пациентки имеются хорошие резервы миокарда до родов, то риск, связанный с родами, низкий. При родах у кардиологических больных акушерам следует иметь под рукой кислород и препараты для коррекции сердечной недостаточности. Не следует помещать больную в положение для литотомии, поскольку в таком случае увеличивается венозный возврат к сердцу (наилучшим положением является полусидячее). Нужно стремиться к влагалищным родам в срок, к тому, чтобы второй период родов был коротким (наложение щипцов или использование вакуум-экстракции). Обеспечивают прикрытие антибиотиками: например, 1 г ампициллина ттшт внутривенно и гентамицин 1,5 мг/кг тоже внутривенно — повторя- ЁшиЯ ют дважды с 8-часовым интервалом. Необходимо обеспечить женщине адекватное обезболивание. Эпидуральная анестезия безопасна, если избегать развития артериальной гипотензии. Не следует внутривенно вводить большие объемы жидкостей. Не применять эр-гометрин. Не следует пытаться выполнить кесарево сечение, если у пациентки имеется сердечная недостаточность. Развитие сердечной недостаточности наиболее вероятно в первые 24 ч после родоразрешения, поэтому именно в это время пациентке должно быть уделено особое внимание.

Сердечная недостаточность. Если во время беременности появляются симптомы и признаки сердечной недостаточности, пациентку необходимо госпитализировать и обеспечить ей постельный режим и лечение диуретиками, а в ряде случаев может потребоваться применение дигоксина. При развитии острой сердечной недостаточности больной дают 100% кислород, помещают ее в полулежачее положение, внутривенно вводят фуросемид (40 мг) и морфин (10 мг) и в виде внутривенной инфузии (в течение не менее 15 мин) амино-филлин (5 мг/кг). Если улучшение не наступает, рассматривают возможность искусственной вентиляции легких.

Аритмии. Фибрилляция предсердий. Может развиваться при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Необходима госпитализация. Лечение проводится так же, как и у небеременных и может включать дигитализацию и электроимпульсную терапию.

Суправентрикулярная тахикардия. Это состояние может приводить к развитию сердечной недостаточности. При отсутствии эффекта от массажа сонного (каротидного) синуса прибегают к электроимпульсной терапии.