Его применяют в 5—13 % всех родов. Материнская смертность составляет 0,37:1000 (выше в отделениях неотложной помощи). Осложнения от этой процедуры — инфекция, кишечная непроходимость, удлинение сроков госпитализации — случаются чаще, если при ее проведении не применять эпидуральную анестезию. К чрезмерно частому выполнению кесарева сечения ведут такие факторы, как гипердиагностика дистресс-синдрома плода при кардиотоко-графии, страх врачей перед возможной судебной тяжбой вследствие повреждения головного мозга плода из-за трудных влагалищных родов и перед медикаментозной гиперстимуляцией при искусственном возбуждении родовой деятельности (окситоцин может способствовать развитию дистресс-синдрома плода).

Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Почти повсеместное применение этого (а не классического) рассечения способствовало тому, что при последующих беременностях разрывы матки случаются гораздо реже (с. 176), состояние здоровья матери в послеродовом периоде лучше, а поскольку разрез локализуется внебрю-шинно, реже развиваются раневые инфекции. Тем самым частота послеоперационных осложнений в целом оказывается более низкой.

Классическое кесарево сечение (рассечение матки продольным разрезом). Применяется редко. Показания следующие.

- Поперечное положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод. Структурные аномалии таза матери, делающие использование разреза на нижнем маточном сегменте невозможным. Наличие кольцевой перетяжки. Наличие фибромиомматки (некоторых их вариантов). Некоторые варианты предлежания плаценты, когда нижний сегмент матки излишне васкуляризирован. Смерть матери и необходимость быстрого извлечения еще живого плода.

Подготовка экстренной операции кесарева сечения

- Разъясняют роженице, что сейчас произойдет.

- Мобилизуют анестезиологов, персонал операционной, санитаров с каталкой и педиатров.

- Дают роженице подышать 100 % кислородом, если имеется дистресс-синдром плода.

- Нейтрализуют желудочное содержимое матери введением 20 мл 0,3-молярного раствора цитрата натрия и способствуют опорожнению желудка с помощью внутривенного введения 10 мг меток-лопрамида [1]. (Заметьте: отсутствие времени не позволяет рассчитывать на действие антагонистов Н2-рецепторов; ранитидин резервируют для заранее планируемого кесарева сечения — например, 150 мг внутрь за 2 ч до операции). См. синдром Мендельсона, с. 176.

- Помещают роженицу в операционную (в бодрствующем состоянии) и начинают внутривенные инфузии. Подготавливают кровь для переливания, например 2 флакона (пакета) крови (6 флаконовкрови и 2 флакона для внутривенных инфузий при наличии кесарева сечения в анамнезе и при предлежании плаценты — см. ниже).

- Катетеризируют мочевой пузырь. Наклоняют роженицу на операционном столе в одну сторону под углом в 15 °.

- Оповещают педиатров, если роженица получала опиаты в последние 4 ч.

Заметьте: при акушерских операциях не следует применять фторо-тан, поскольку при релаксации мускулатуры матки увеличивается ее кровоточивость. Проблему могут представлять рвота в начале анестезии и недостаточная глубина анестезии (не принимая во внимание плод), вызывающая паралитическое состояние при сохранности сознания. Чем опытнее анестезиолог, тем меньше материнская смертность.

Показания к кесареву сечению. Плановое кесарево сечение выполняют при заранее установленном несоответствии между размерами головки плода и тазом матери; в случае неправильного пред-лежания (с. 162); после хирургических вмешательств на влагалище — заживления (восстановления) в области, лежащей под мочеиспускательным каналом, устранения пузырно-влагалищного свища. Если планируемое кесарево сечение уже не первое, то при ультразвуковом исследовании уточняют расположение плаценты для исключения ее предлежания, поскольку наличие рубцов на матке очень часто обусловливает приращение плаценты (вследствие чего возникает риск массивного кровотечения) [2].

Необходимость в срочном проведении кесарева сечения может возникать вследствие осложнений в антенатальном периоде: например, при выраженной преэклампсии, при преждевременной отслойке плаценты (ребенок еще жив). В других случаях необходимость в проведении кесарева сечения может стать очевидной в ходе самих родов: дистресс-синдром плода, выпадение пуповины (если плод еще жив); после безуспешных попыток индуцировать родовую деятельность или при отсутствии прогресса в течении родов.

При наличии кесарева сечения в анамнезе, разрабатывая тактику ведения родов, можно ориентироваться на их естественное течение, но под тщательным акушерским контролем (в постоянной готовности к выполнению при необходимости кесарева сечения). Опасность состоит в разрыве матки (особенно если применяется окситоцин).

После кесарева сечения. У резус-отрицательных матерей из брюшной полости удаляют всю излившуюся кровь. В послеоперационном периоде практикуют раннюю мобилизацию матери. Если выполнение кесарева сечения было вызвано несоответствием размеров головки плода и таза матери, то перед выпиской проводят рентгено-пельвиометрию.