Чтобы выявить желтуху у новорожденного не белой расы, надавите на его носик.

«Физиологическая» гипербилирубинемия (концентрация билирубина в сыворотке крови при этом бывает менее 200 мкмоль/л) возникает у большинства новорожденных в первые дни после роОна может быть вызвана следующими причинами.

1. Печень еще не способна захватывать билирубин и конъюгиро-вать его.

2. Избыточный распад и удаление из крови эмбриональных эритроцитов.

3. Низкое содержание в плазме альбумина (при этом неконъюгиро-ванный билирубин остается несвязанным).

4. Отсутствует кишечная флора, тормозящая элиминацию желчного пигмента.

5. Малое потребление ребенком жидкости или грудного молока (тормозящие факторы).

Желтуха новорожденных, наблюдающаяся в первые 24 ч после рождения, всегда имеет патологическую природу. Ее причины следующие.

- Гемолитическая резус-болезнь: прямая реакция Кумбса положительная.

- Несовместимость крови матери и плода в системе АВО: мать 0, ребенок А или В, прямой тест Кумбса (ПТК) положительный или отрицательный.

При этом следует послать кровь матери на исследование гемолизинов (и также для исключения других, более редких случаев групповой несовместимости крови, например, анти-С, Е, с, е, Келл, Даффи).

- Аномалии эритроцитов: врожденный сфероцитоз (сделайте мазок крови); недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (произведите соответствующее энзимологическое исследование). У всех таких новорожденных следует провести клинический анализ крови, исследование крови и группы крови, тест Кумбса, исследование мочи на восстанавливающие агенты, скрининг на инфекцию, с. 314 (существенная причина).

Затянувшаяся желтуха новорожденных (это желтуха, которая не проходит по истечении 7—10 дней). Причины: гипотиреоз (жизненно важно его выявить; необходимо определить содержание Т4 и тирео-стимулирующего гормона; билиарная атрезия.

Галактоземия: следует произвести исследование для выявления в моче восстанавливающих субстанций [например «Клинитест»* (Clinitest®)], результаты могут быть положительными, однако специфические тесты на гликозурию обычно отрицательные.

Керниктерус. Это состояние может возникнуть, если уровень билирубина крови превышает 360 мкмоль/л (и менее — у недоношенных детей). Стадия I — ребенок сонлив и не сосет грудь; принимает пищу в состоянии летаргии Стадия II — повышается температура тела, ребенок беспокоен, ненормальные движения рта, движение век отстает от движений глазных яблок (признак «заходящего солнца»). Стадия III — латентная фаза. Стадия IV— в последующем развитие церебрального паралича; возникает глухота, еще позже снижается коэффициент интеллек-

Методы снижения уровня билирубина в плазме. Если желтуха ВИИ выражена не очень резко, показана фототерапия. Однако это не исключает обменного переливания крови. Побочные эффекты: охлаждение, потеря жидкости сверх обычного [ребенку следует давать дополнительно количество жидкости (воду) из расчета 30 мл/кг в день].

Начинайте фототерапию при следующих показателях уровня билирубина в плазме: у детей, родившихся при срочных родах (родах в срок): в возрасте 48 ч — 230 мкмоль/л; в возрасте 72 ч — 250 мкмоль/л; в возрасте 4 дней — 275 мкмоль/л, а в 5 дней — 300 мкмоль/л. У недоношенных детей или детей, родившихся с недостающей массой тела, приведенные выше показатели следует уменьшить по крайней мере на 25 мкмоль/л. Фототерапию следует прекратить, когда уровень билирубины в плазме крови будет ниже указанных выше пороговых показателей по крайней мере на 25 мкмоль/л.

Обменное переливание крови. Используйте только подогретую кровь (37 °С), предварительно проведя перекрестную реакцию на совместимость с сывороткой крови как матери, так и ребенка. Кровь переливают через пупочную вену капельно. Необходимости внутривенно вводить Са2+ нет, если переливают кровь с раствором цитрата фосфата-декстрозы. Необходимо мониторировать ЭКГ, содержание в крови мочевины и электролитов, Са2+, билирубина и глюкозы. Целью такого переливания крови является обмен 160 мл крови на 1 кг массы тела в течение приблизительно 2 ч (т.е. двойной объем циркулирующей крови). Если содержание билирубина в крови продолжает нарастать, могут понадобиться повторные обменные переливания крови.

Обменное переливание крови следует прекратить, если частота сердцебиений временами возрастает более чем на 20 ударов в 1 мин. Вы должны быть уверены, что обмениваемые объемы крови всегда одинаковы, т.е. сбалансированы. Если у ребенка выявлена анемия, подумайте об обычном переливании свежей крови (20 мл/кг).

Концентрации билирубина в плазме крови, при которых показано обменное переливание крови. Ребенок, родившийся в срок: при рождении — 50 мкмоль/л, через 12 ч после рождения — 125 мкмоль/л; через 24 ч — 200 мкмоль/л, через 36 ч 250 мкмоль/л; через 48 ч — 325 мкмоль/л; через 72 ч — 350 мкмоль/л; через 4 дня — 375 мкмоль/л; на 5-й день — 400 мкмоль/л. Если же ребенок недоношенный или масса его тела 2,5 кг, приведенные выше показатели должны быть снижены (на 50 мкмоль/л по истечении 48 ч после родов).