Сущность заболевания. Бронхиальная астма — это обратимая обструкция дыхательных путей, максимальная скорость воздушного потока в них при этом варьирует более чем на 20 %. Это вызывает свистящие хрипы, одышку, кашель (часто ночной, что может быть, кстати, единственным симптомом заболевания) (табл. 9).

Эта обструкция в такой же степени обусловлена воспалительным процессом, как и спазмом бронхиальной мускулатуры, поэтому в лечении ее противовоспалительные агенты (стероиды) также важны, как и бронходилататоры, т.е. Р2-агонисты (сальбутамол, тер-буталин) [1].
Около 10 % детей страдают бронхиальной астмой; у 31 % детей бывают эпизоды дыхания с присвистом (т.е. у них имеется недоказанная бронхиальная астма ± риновирусные инфекции или обусловленная физической нагрузкой бронхиальная гиперреактивность). Дифференциальный диагноз: причинами таких эпизодов могут быть также попавшие в дыхательные пути инородные тела, круп, вирусная пневмония.
Распознавание приступа острой тяжелой бронхиальной астмы (БА). В таком состоянии больной не может говорить или использовать пикфлуометр (пиковый расходомер); пульс бывает резко учащен (более 140 уд/мин); отмечаются цианоз, парадоксальный
пульс.

Смерть от приступа бронхиальной астмы (2—25/106). В 63 % случаев она наступает дома или в поликлинике [2].
Предупреждение тяжелых приступов бронхиальной астмы. Исследование на чувствительность к таким аллергенам, как клещи, обитающие в домашней пыли, обычно не дает эффективных результатов и, кроме того, приносит в жертву любимцев — домашних животных. Можно испробовать регулярное вдыхание хромогликата натрия (интал) (5 мг на вдох; два вдоха каждые 6 ч) после предварительного расширения бронхов ингаляцией тербуталина — 250 мкг каждые 4—6 ч (один ингаляционный вдох). Порошок хромогликата натрия можно распылить и вдыхать при помощи специального турбоингалятора. Может оказаться необходимым комбинировать использование хромогликата натрия с ингаляцией беклометазона (100 мкг на ингаляционный вдох, 2—4 вдоха в день). Для детей, которые не могут пользоваться ингаляторами (например, дети младше 4 лет), можно рекомендовать не содержащий сахара сироп саль-бутамола. Его следует давать из расчета 2 мг каждые 6-—8 ч внутрь, 0,1 мг/кг каждые 6 ч, если ребенку меньше 2 лет. Если ребенок старше 2 лет, может быть использован теофиллин, например 5 мг/кг каждые 8 ч внутрь перорально (в 5 мл сиропа содержится 60 мг препарата). Попытайтесь следить за концентрацией теофиллина в крови. Дело в том, что биодоступность теофиллина варьирует в зависимости от фирмы, его изготавливающей. Может быть использован также теофиллин пролонгированного действия [например, «Сло-филлин®» («Slo- Phyllin®»] в дозе менее 12 мг/кг каждые 24 ч внутрь. Препарат выпускается также в виде капсул, содержащих 60, 125 или 250 мг. Если препарат выпускается в гранулах, то они могут быть размешаны в мягкой пище.
Лечение при тяжелом приступе бронхиальной астмы. Очень важно создать вокруг больного* спокойную обстановку.

1. Усадите ребенка и организуйте ему вдыхание воздушной смеси с 40 % кислорода.
2. Подкожно или медленно внутривенно введите тербуталин из расчета Ю мкг/кг, а затем 100 мкг/кг каждые 4 ч в виде аэрозоля с кислородом.
3. Внутривенно введите гидрокортизон из расчета 4 мг/кг каждые 2 ч.
4. Внутривенно в течение 20 мин введите эуфиллин из расчета 4 мг/кг (этого не следует делать детям, постоянно получающим теофиллин) (табл. 10).
5. Наладьте внутривенную капельницу с эуфиллином из расчета 0,7 мг/кг в час.
6. Произведите рентгенологическое исследование органов грудной клетки и исследование газов крови.
7. Лечите пневмонию любого происхождения.
8. Регистрируйте пиковый поток воздушной струи и парадоксальный пульс.
9. Если ребенку стало лучше, дайте внутрь преднизолон из расчета 0,5 мг/кг каждые 6 ч.
10. Определяйте содержание теофиллина в крови.
Первые четыре «шага» лечебных мероприятии можно выполнить до поступления ребенка в стационар. Более легкие приступы бронхиальной астмы можно купировать ингаляциями тербуталина и бек-лометазона, как указано выше.
Заметьте: младенцы с приступами свистящего дыхания (в возрасте менее I года) «не отвечают» на симпатомиметики и кортикостеро-иды, поэтому им следует попытаться дать ипратропиум бромид в аэрозоле из расчета 0,125—0,25 мг [3].
Возможные ошибки в процессе купирования приступа бронхиальной астмы.

- Бывает, что врач затягивает постановку точного диагноза, пока не случится фатальный приступ БА. У 50 % больных диагноз устанавливается после более чем 15 посещений ими врача общей практики.
- Может быть неисправной ингаляционная техника. Следите за тем, как больной с ней управляется.
- Неадекватное восприятие врачом тяжести приступа бронхиальной астмы и соответственно неправильная тактика при его лечении.
- Незамечаемые врачом значительные колебания степени обструкции дыхательных путей в течение дня. Обязательно расспросите больного (его родителей), не просыпается ли он ночью из-за ощущения удушья: это признак довольно опасной бронхиальной астмы.
- Врач не должен быть удовлетворен контролем лишь за отдельными частными симптомами, он должен следить за всей симптоматикой в целом.
- Врач нередко забывает вовремя начать профилактику, т.е. не назначает преднизолон внутрь на ранних стадиях заболевания. (Следует начинать прием препарата приблизительно с дозы 2 мг/кг в день внутрь, если пиковый поток воздуха варьирует более чем на 50 %.)
- Затруднена быстрая госпитализация для детей с тяжелыми приступами бронхиальной астмы [2].
- Отсутствие хорошо спланированного наблюдения за ребенком после приступа бронхиальной астмы, с ребенком и родителями не проводится адекватной обучающей беседы, не мониторирует-ся пиковый воздушный поток в дыхательных путях.
- Врачу не удается убедить больного с бронхиальной астмой отказаться от курения.
- Больной бронхиальной астмой ребенок не применяет лекарственных препаратов во время пребывания в школе (стесняется окружающих, преподаватель смотрит на это неодобрительно).

Если ребенок до приступа получал лечение теофиллином, нагружающую дозу вводить не следует. Если концентрация теофиллина в плазме крови известна и она ниже терапевтической, можно ввести дополнительную нагружающую дозу. Увеличение дозы теофиллина на 1 мг/кг вызывает возрастание его концентрации в крови примерно на 2 мкг/мл.

Эритромицин замедляет период полураспада эуфиллина; такое же действие оказывают циметидин, ципрофлоксацин, пропранолол (анаприлин) и контрацептивные стероиды. К препаратам, которые, напротив, укорачивают период полураспада эуфиллина, относятся фенитоин, карбамазепин, барбитураты и рифампицин. Дозу эуфиллина следует соотнести с его концентрацией в плазме крови.
Желаемая концентрация эуфиллина в плазме крови— 10— 20 мкг/мл (55—110 мкмоль/л). При концентрации, превышающей или равной 25 мкг/мл, может довольно тяжело проявится токсичность препарата: гипотензия, аритмии, остановка сердца.