Задний вид затылочного предлежания. В 50 % случаев у матери ЩШШШШ удлиненный таз мужского типа. Диагноз данного вида предлежания ИНмЗа может быть установлен в антенатальном периоде при помощи пальпации (с. 108); конечности плода расположены спереди, головка прощупывается сверху, сердечные сокращения плода громко выслушиваются в боковых отделах живота матери. При влагалищном исследовании задний родничок головки плода определяется в заднем квадранте таза матери. Роды обычно затяжные, поскольку необходима определенная степень ротации плода, в связи с чем матери важно обеспечить адекватную гидратацию и аналгезию (рассматривают возможность эпидуральной анестезии). В ходе родов в 65 % случаев плод поворачивается на 130 °, поэтому на момент его появления он находится в переднем виде затылочного предлежания, в 20 % случаев плод поворачивается, устанавливаясь в поперечном размере таза матери и после этого останавливается («глубокая остановка в поперечном размере таза»), в 15% случаев ротация происходит таким образом, что затылок плода располагается четко сзади и рождается на свет (путем сгибания головки) из промежности. Хотя у 73 % женщин следует ожидать самостоятельных родов через естественные родовые пути, однако в 22 % случаев требуется наложение щипцов, а в 5 % — кесарево сечение.

Лицевое предпежание. Частота 1:500. В 15 % таких случаев у младенцев диагностируют врожденные аномалии, такие как анэнцефалия, опухоли или укорочение мышц шеи плода. Очень часто подобная ситуация возникает случайно — при вставлении головка плода разгибается. Антенатальная диагностика: позвоночник плода прощупывается изогнутым S-образно, матка матери яйцевидной формы без характерной полноты по бокам, имеется также углубление между затылком и спинкой плода. При влагалищных исследованиях на ранних этапах антенатального периода могут прощупываться нос и глаза, однако позже это становится невозможным из-за отечности. В большинстве случаев происходит вставление в поперечном размере таза матери (размером, исчисляемым от подбородка до большого родничка плода, около 9,5 см). В 90 % случаев происходит ротация таким образом, что подбородок ложится позади симфиза матери (передний вид лицевого предлежания) и головка может родиться на свет в согнутом положении. Если же подбородок плода поворачивается в сторону крестца матери (задний вид лицевого предлежания), то показано кесарево сечение.

Лобное предпежание. Частота встречаемости 1:2000 родов. При этом нередко у матери суженный таз или плод очень большого размера. Антенатальная диагностика: головка не вставляется (расстояние от подбородка к верхушке черепа плода около 13 см), а между затылком и спинкой может определяться бороздка. При влагалищном исследовании могут определяться передний родничок и надбровные дуги. Родоразрешение осуществляется посредством кесарева сечения.

Поперечное положение плода. Встречается с частотой 1:400 беременностей, обычно у многорожавших женщин. К другим предраспо- ЩКВШ пагающим факторам относятся многоплодная беременность, многоводие, у первородящих: седловидная или лепестковидная матка (разделенная перегородками), предлежание плаценты, суженный таз. Антенатальная диагностика: матка яйцевидной формы, расширенная в боковом направлении, с пустым нижним полюсом, голова плода лежит в одном из боковых отделов матки, сердце плода выслушивается в различных положениях. При влагалищном исследовании в случае сохранности оболочек плодного пузыря не удается пальпа-торно выявить каких-либо отличительных признаков, однако при разрыве плодного пузыря и раскрытии шейки матки могут быть пропальпированы ребра, плечики или выпавшая ручка. Высок риск выпадения пуповины. Наружный поворот на головку (с. 160) может быть предпринят, начиная с 32-й недели беременности. Если неправильное предлежание все равно сохраняется или рецидивирует, несмотря на предпринятый маневр наружного поворота на головку, родоразрешение необходимо осуществлять путем кесарева сечения. Пациентки с нестабильным положением плода нуждаются в госпитализации начиная со срока 37 нед (для профилактики выпадения пуповины, если разрыв мембран плодного пузыря и отхождение вод произойдут в домашних условиях), с целью определения акушерской тактики: после попытки проведения наружного поворота ориентироваться на проведение кесарева сечения или же индуцировать родовую деятельность.