Разрывы половых губ. Встречаются часто, вызывают значительный дискомфорт, однако быстро залечиваются, и наложение швов требуется редко.

Разрывы промежности. Их принято классифицировать в зависимости от степени повреждения. Разрывы с наибольшей вероятностью происходят при рождении крупных детей, при стремительных родах, родах в условиях недостаточного сгибания головки плода, при затрудненных родах в тазовом предлежании плода, при наложении щипцов или если у матери узкая надлобковая арка (арка таза).

Разрывы 1-й степени. Такие разрывы носят поверхностный характер и не сопровождаются повреждением мышц. Их можно не ушивать, если только при этом не наблюдается значительной кровоточивости.

Разрывы 2-й степени. Такие разрывы затрагивают мышцы промежности, в случае значительной выраженности разрывов может быть вовлечен анальный сфинктер. Ушивание производится так же, как и после эпизиотомии (см. ниже).

Разрывы 3-й степени. Эти повреждения простираются в глубь па-раректальной клетчатки и могут затрагивать прямую кишку. Ушивание таких разрывов доверяют опытному хирургу и производят под эпидуральной или общей анестезией. Слизистую оболочку прямой кишки ушивают в первую очередь (в качестве шовного материала используют кетгут), начиная выше края разрыва и продвигаясь по направлению к месту соединения слизистой оболочки и кожи. Затем накладывают швы на слизистую оболочку влагалища. Разорванные концы анального сфинктера сопоставляют между собой, накладывая стежки в форме восьмерки. В последнюю очередь сшивают разрывы кожи. В послеоперационном периоде необходимо избегать запоров, для чего предписывают диету, богатую клетчаткой, а также слабительные средства.

Эпизиотомия. Эту манипуляцию производят для того, чтобы расширить выход из таза, например ускорить роды плода, находящегося в состоянии дистресса, при родах с инструментальным пособием или в тазовом предлежании, для предохранения от родовой травмы недоношенного ребенка, в попытке предотвратить разрывы промежности (хотя разрез от эпизиотомии не всегда заживает хорошо). Эпи-зиотомию подчас применяют неоправданно часто, пытаясь ускорить нормально протекающие роды, что в итоге приводит к неоправданной операционной травме.

Рассекают, как правило, слизистую оболочку влагалища, кожу промежности, луковично-пещеристую мышцу, поверхностную и глубокую поперечные мышцы. При широких эпизиотомиях могут быть частично рассечены наружный анальный сфинктер и мышца, поднимающая задний проход, и обнажена седалищно-прямокишечная клетчатка.

Техника. Захватывают кожу промежности на определенном расстоянии от предлежащей части плода (2 пальца акушера при этом находятся во влагалище роженицы). Инфильтрируют площадь планируемого разреза анестетиком местного действия (например, 1 % раствором лидокаина). По-прежнему держа пальцы во входе во влагалище, производят медиолатеральный разрез по направлению к седалищному бугру, начиная его медиально (как бы с 6 ч на циферблате) по отношению к уздечке (заднему соединению больших половых губ) для того, чтобы обойти бартолиновы железы.

Восстановление (сшивание) (рис. 8). Помещают пациентку в литото-мическое положение и при хорошем освещении сшивают в первую очередь слизистую оболочку влагалища. Начинают ушивание над вершиной разреза, накладывая соединяющие швы, отступая при этом на I см от сшиваемых краев раны. Наилучшим шовным материалом в этом случае является осажденная полигликолевая кислота [1]. Затягивают швы в месте соединения кожи и слизистой оболочки заднего соединения больших половых губ. Далее сшивают мышцы прерывистыми швами для облитерации любых «мертвых пространств». В заключение сшивают кожу (подкожные швы доставляют пациентке меньшие неудобства, чем прерывистые).

Проблемы, сопряженные с эпизиотомией. Кровотечения, инфекционные осложнения и расхождение швов; формирование гематомы. Для облегчения состояния рекомендуют аппликацию пакетов со льдом, солевые ванночки, использование фена для волос с целью высушивания промежности. Возможно развитие такого осложнения, как поверхностная диспареуния (болезненность при половом сношении; с. 94). Если малые половые губы втягиваются (закручиваются) в кожный перешеек (уздечку), то вход во влагалище становится слишком узким. Если глубокие слои операционной раны будут сшиты без адекватного сопоставления краев раневой поверхности, то вход во влагалище станет скорее округлым, тем самым подвергая мочевой пузырь нежелательным воздействиям в ходе коитуса.