Клиническая проблема. В Ваших руках результаты клинического исследования крови ребенка, указывающие на снижение содержания гемоглобина [например, ниже 110 г/л (11 гр/дл), с. 388]. Как Вы должны поступить?
1. Соберите анамнез, уточните историю настоящего заболевания (включая недавние путешествия и поездки, а также особенное питания); осмотрите ребенка.

2. Если средний объем эритроцита (MCV) менее 70 мкм3 (70 Л), следует заподозрить железодефицитную анемию или талассемию. В пользу диагноза железодефицитной анемии (ЖДА) могут свидетельствовать и такие факторы, как недостаточное вскармливание (питание), принадлежность ребенка к малообеспеченному социальному слою, склонность к кровотечениям, стоматит, пойлонихия. Предполагать талассемию позволяют следующие особенности: происхождение заболевшего из районов бассейна Средиземного моря или принадлежность к тайской популяции, небольшой рост, ик-теричные склеры, увеличенный объем живота (вследствие гепато-спленомегалии), шишковатый череп, несколько выдающаяся верхняя челюсть (в результате гиперплазии костного мозга).

3. Если MCV более 100 мкм3 (100 fl), следует заподозрить недостаточность фолатов (например, при приеме фенитоина, синдроме мальабсорбции, с. 242) или дефицит витамина В12 (при вскармливании грудным молоком от матери, употребляющей вегетарианскую пищу, при отсутствии внутреннего фактора Касла, при синдроме мальабсорбции, при глистной инвазии), или гемолиз.

4. Если MCV составляет 81—97 мкм3 (81—97 fl), т.е. идет речь о нормоцитарной анемии, следует подозревать гемолиз или поражение костного мозга (костномозговая недостаточность). Аплазия костного мозга может быть следствием воздействия токсичных веществ [например, левомицетин (хлорамфеникол)] или же быть врожденной (анемия Фанкони и Даймонда—Блекфена, с. 940).

5. Врач должен уточнить, нет ли каких-либо отклонений со стороны белой крови, т.е. лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Так, например, если число эозинофилов превышает 400 • 107л, причиной анемии может быть хроническая кровопотеря вследствие инвазии кровососущими нематодами, кривоголовками (анкилостомы и др.), распространенных в некоторых регионах.

6. Обратите внимание на СОЭ: ее ускорение может свидетельствовать о наличии фоновых хронических заболеваний.

7. На следующем этапе диагностического поиска обратите внимание на мазок крови и определите число ретикулоцитов в периферической крови. При показаниях (подозрении на малярию) исследуйте мазок крови «в толстой капле». Обратите внимание на морфологические особенности эритроцитов. Наличие гипохром-ного микроцитоза заставляет предполагать ЖДА; наличие же мишеневидных эритроцитов может указывать на патологию печени или талассемию.

8. На последнем этапе диагностического поиска проведите следующие тесты: определение трансферрина (при ЖДА), «толстую каплю» (при малярии), тесты на выявление серповидно-клеточных эритроцитов и электрофорез гемоглобина (при серповидно-клеточной анемии, это исследование необходимо проводить также в случае принадлежности больного к негроидной расе); определение содержания витамина В|2 в крови и фолатов в эритроцитах. ВН Железодефицитная анемия. Это довольно широко распространенное заболевание (12% детей европеоидной расы и 28% детей азиатской популяции, поступивших в стационары). Чаще всего дефицит железа бывает небольшим, но достаточным, чтобы нарушать деятельность ЦНС, поэтому так важно своевременно скорригиро-вать это состояние. Наиболее существенной чертой поведения «же-лезодефицитных детей» является то, что они просто не так счастливы, как здоровые дети. Причиной такой анемии, как правило, является неправильное питание детей. В основе рецидивирующего течения болезни может лежать кровотечение (из меккелева дивертикула или при эзофагите). Пациентам назначают сироп сульфата железа (60 мг/5 мл): в возрасте до 1 года по 5 мл каждые 8 ч; в возрасте от 1 года до 5 лет— 10 мл каждые 8 ч; детям 6—12 лет — по 15 мл каждые 8 ч.

Гемолиз. Решение по вопросу о наличии и причине гемолиза должен принимать специалист, который, обладая соответствующей информацией, смог бы ответить на следующие четыре вопроса.

- Имеются ли доказательства усиленной продукции эритроцитов костным мозгом (полихромазия, ретикулоцитоз, гиперплазия костного мозга).
- Не укорочена ли жизнь эритроцитов? (При этом содержание билирубина в крови повышается, а гаптоглобина снижается.)
- Нет ли признаков внутрисосудистого гемолиза? (Гемоглобину-рия?)
- Нет ли врожденной ошибки метаболизма (например, сфероци-тоз) или гемолиз носит приобретенный характер (обычно у лиц с положительной реакцией Кумбса)?