ДВС-синдром и нарушения свертывания крови.

Нарушения коагуляции могут происходить случайно, однако зачастую они являются следствием задержки в матке погибшего плода (на сроке беременности более 20 нед, когда мертвый плод задерживается более чем на 1 мес); преэклампсии; преждевременной отслойки плаценты, эндотоксического шока, эмболии околоплодными водами.

Патогенез ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания). В циркулирующую кровь высвобождаются тромбопластины, активно потребляются фибрин и тромбоциты. Лабораторные тесты выявляют увеличение каолин-кефалиио-вого времени свертывания (снижение уровня II, V и VIII факторов свертывания крови), снижение уровня фибриногена, увеличение содержания продуктов деградации фибрина. На практике при наличии клинических проявлений тяжелого кровотечения диагноз может быть установлен быстро и основываться на времени свертывания 5 мл крови в стеклянной пробирке с закругленным дном. Кровь должна свернуться за 5—6 мин, а сгусток оставаться стабильным в течение последующих 30 мин. Если кровь за это время не свертывается, определяют число тромбоцитов — при ДВС-синдроме оно должно быть понижено.

Тактика ведения. При наличии таких клинических проявлений, как тяжелое кровотечение и шок, первым мероприятием должна быть борьба с шоком. Налаживают одну, а предпочтительнее, две системы для внутривенных инфузий с широкими иглами для венепункции и без промедления начинают переливание крови. Чтобы облегчить оценку потребности в дальнейшем возмещении кровопотери, как можно быстрее устанавливают приспособление для измерения центрального венозного давления. Следует избегать введения плаз-мозамещающих растворов, отдавая предпочтение переливанию свежезамороженной плазмы крови, однако если ее нет в наличии, то трансфузируют свежую кровь (если ее можно получить), перемежая ее со свежезамороженной плазмой и, при возможности, с тромбо-цитной массой. На каждые 5 пакетов (флаконов) цельной крови с цитратом добавляют 10 мл глюконата кальция для нейтрализации цитрата. Обращаются за консультацией к гематологу. Ситуация обычно разрешается, если удается устранить исходную причину. В случае внутриутробной смерти плода и преждевременной отслойки плаценты (с. 140) необходимо как можно скорее удалить содержимое матки.