Только вступая в «сражения», которые вы хорошо спланировали, вы можете выиграть бой. Если же «сражение» выиграл ребенок, будьте деликатны (например, всегда будьте готовы к вознаграждению, а не к наказанию).

Боязнь «ночного горшка». Причина — нерегулярное опорожнение 1тш кишечника, в результате чего дефекация становится болезненной (из-&Ш за образования плотного кала и значительного его количества). Во избежание запоров в диету следует вводить пищу, богатую растительными волокнами, и обильное питье. Ребенок может бояться горшка из-за наличия трещин в заднем проходе или других экскориаций в этой области — попробуйте пользоваться защитным кремом. Причина может крыться и в органической патологии — анальный стеноз, болезнь Гиршпрунга. Как помочь в этой ситуации? На время спрячьте горшок. Если каловые массы пальпируются через переднюю брюшную стенку, примените средства, размягчающие стул [например, докузат (Docusate)] [1]. Избегайте пользоваться очистительными клизмами — они надолго пугают ребенка.

Энкопрез (непроизвольное отделение кала). Это выделение кала в неположенном месте. Энкопрез может оказаться очень трудной проблемой для семьи, а ребенок это может использовать в качестве «оружия» для достижения своих целей. Помещение ребенка в палату для индивидуализированной поведенческой терапии способствует и более углубленному и объективному анализу родителями создавшейся ситуации.

Энурез. Непроизвольное ночное мочеиспускание в постели случается довольно часто (у 15 % детей в возрасте до 5 лет, а у 1 % детей эта проблема остается до 15-летнего возраста) [2]. Оно связано с замедленным развитием мочепузырного контроля за мочеиспусканием, однако исследования на сахарный диабет, инфекцию мочевых путей и урогенитальную патологию (внутривенная урография, цис-тография в момент мочеиспускания) могут неожиданно открыть причину так называемого энуреза.

Лечение. Иногда может помочь просто ограничение питья на ночь. Надо также проследить, чтобы после последнего приема жидкости до укладывания в постель прошло бы достаточно времени. Помогает и система наград за «сухую постельку», что может быть документировано на специальной надкроватнои карточке ребенка. Могут быть использованы специальные будильники, приводимые в действие появлением мочи в кровати. Это дает положительный эффект в 65 % случаев спустя уже 3 нед [2], однако довольно большой процент рецидивов (30 %) можно уменьшить продолжением «обучения», даже если утром постель ребенка осталась сухой. Такие будильники можно взять на прокат в «Community Health» или в «Child Guidanse Services». Если вышеназванные меры оказываются неэффективными, можно назначить вилоксазин (Viloxazine) по 100 мг в сутки внутрь или имипрамин по 50 мг в сутки внутрь (последний препарат более токсичный). Антидиуретический препарат — десмопрессин эффективен лишь в течение короткого времени, поэтому его применяют с целью продемонстрировать ребенку, что он вполне может просыпаться утром в сухой постели или чтобы обеспечить ему неомраченные праздничные дни [3]. Доза препарата: 20—40 мкг (2—4 вдыхания через нос в виде спрея на ночь). Противопоказание: муковисци-доз.

Проблемы, связанные с кормлением ребенка. Отказ от пищи и причуды во время еды довольно часто встречаются у детей. Для того чтобы это не стало причиной недостаточного питания ребенка, родители не должны «давить» на него; им следует научиться сдерживать свою гиперреактивность и стараться все-таки давать пищу ребенку небольшими порциями, делая ее привлекательной. Переедание. Воспитание ребенка в духе наслаждения от еды, неадекватное к этому отношение матери (постоянное пичканье ребенка) создают предпосылку для формирования привычки переедать в течение всей жизни. Применение специальных диет может быть неэффективным, пока ребенок не будет помещен по этому поводу в стационар.

Словом «пика» (pica) обозначают привычку употреблять в пищу несъедобные вещества. При этом нередко имеют место и другие нарушения в поведении ребенка или же коэффициент интеллекта бывает достаточно низким.

Гиперактивность ребенка. Это такой уровень активности ребенка, от которого родители уже не чувствуют себя счастливыми. В таких случаях родители жалуются: ребенок просто не может посидеть на месте, он все время куда-то стремится, как будто внутри у него заведен «моторчик». Если же к этому прибавляются крайняя невнимательность, невозможность сконцентрировать внимание во время занятий в школе, импульсивность, то обычно употребляют термины «состояние дефицита внимательности» или «минимальная мозговая дисфункция», конечно, если в основе этого не лежит психоз или аффективное расстройство.

Лечение. Прежде всего нужно все объяснить родителям (можно предложить соответствующий буклет) [4]. Все это может увеличить толерантность родителей к особенностям поведения ребенка. Рекомендация гипоаллергогенной диеты (например, не содержащей тартра-зина) таит в себе некоторые противоречия [5] и может явиться причиной навязчивой идеи у родителей. Имеются некоторые факты в пользу того, что гиперактивность может зависеть от избытка свинца. В этом плане родителям таких детей можно рекомендовать использовать в семейном легковом автомобиле бензин с малым содержанием свинца. Наконец, в крайнем случае могут быть применены нейростимуляторы (не депрессанты) — метилфенидат (Methylpheni-date) считается наиболее надежным препаратом [6], однако его необходимо принимать под контролем врача, а приобрести можно только по именному рецепту. Препарат принимают в дозе 0,08— 0,25 мг/кг через каждые 8 ч внутрь. Побочные эффекты: сокращение часов сна, замедление роста. Поэтому в таких случаях надо следить за динамикой роста, артериальным давлением, пульсом. Другие препараты: пемолии (Pemoline), 0,5—2 мг/кг в сутки внутрь (эффект проявляется в течение 6 нед), галоперидол — 0,01—0,04 мг/кг каждые 12 ч внутрь, имнпрамин — 0,2—0,5 мг/кг каждые 8 ч.

Школофобия. Распространению этого явления могут способствовать следующие факторы: равное число в классе мальчиков н девочек, эмоциональная сверхопека над ребенком дома, классовая элитарность в школе, очень трудная школьная программа.

Лечение: необходимо поддерживать контакт с классным руководителем, родителями н детским психологом. Целью должно быть быстрое возвращение ребенка в школу (например, ребенок ходит туда в сопровождении того или иного представителя департамента образования).