Многоплодная беременность.

семейном анамнезе (только двуяйцевые близнецы), возраст матери (менее 20 лет — 6,4:1000, более 25 лет— 16,8:1000), медикаментозная индукция овуляции; расовая принадлежность (1:150 — среди лиц японской популяции, 1:50 — среди представителей негроидной расы).

Диагностика. На ранних сроках беременности можно определить, что матка большего размера, чем это должно быть на данной стадии; пациентка предъявляет жалобы на неукротимую рвоту. На поздних сроках беременности может проявиться многоводие. Характерны такие признаки: прощупывание более двух полюсов, что соответствует множеству плодных частей, выслушивание двух фе-тальных сердцебиений (достоверно в том случае, когда сердцебиения различаются по частоте более чем на 10 уд/мин). Диагноз может быть поставлен или подтвержден при ультразвуковом исследовании.

Осложнения в ходе беременности. Многоводие (с. 156); чаще возникают преэклампсия (в 30% случаев при двойнях, в 10% при одном плоде) и анемия (повышена потребность в железе и фолиевой кислоте). Чаще встречается кровотечение в предродовом периоде, вызванное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и предлежанием плаценты (большая плацента).

Осложнения, касающиеся плода. Основной проблемой является недоношенность — одна из причин того, что перинатальная смертность при многоплодии в 4—11 раз выше, чем при родах одним плодом. Средняя продолжительность беременности при двойнях составляет 38 нед, при тройнях — 36 нед, а если плодов четыре — 34 нед. Легковесные для своего возраста дети (с. 136) при многоплодии встречаются чаще (скорость роста до 29-й недели беременности не отличается от таковой при беременности одним плодом, однако затем она замедляется). Пороки развития при многоплодии встречаются в 2—4 раза чаще. При двойне в условиях монохориона (однояйцевые близнецы) особенности распределения смешанного кровоснабжения могут обусловливать несоизмеримость размеров близнецов и ситуацию, когда один из них рождается плеторичным (в результате чего у него впоследствии развивается желтуха новорожденных), а другой — анемичным. Если один из плодов погибает внут­риутробно, то он может трансформироваться в так называемый мумифицированный плод, который позже может абортироваться или же родиться преждевременно.

Осложнения родов. Чаще всего это кровотечения в послеродовом периоде (в 4 % родов одним плодом, в 10 % — при двойнях). Нередки случаи неправильного предлежания одного или обоих плодов. Головное предлежание обоих плодов встречается в 45% случаев; головное предлежание 1-го плода и ягодичное 2-го — в 39%; ягодичные предлежания обоих плодов — в 9 %; головное предлежание 1-го плода и поперечное 2-го —в 5%, ягодичное предлежание 1-го плода и поперечное 2-го — в 2 % и поперечные положения обоих плодов в 2% родов. Разрыв предлежащих сосудов, повышенная частота выпадения пуповины (в 0,6% случаев при родах одним плодом, в 2,3 % при родах двойней), преждевременная отслойка плаценты и гипертрофия пуповины (обычно при монозиготных близнецах)— все это может вызвать затруднения в родах. Несмотря на современные технологии, в некоторых случаях двойни остаются своевременно нераспознанными, акушерский персонал оказывается неподготовленным, а синтометрин (Syntometrine) может быть применен в неподходящий момент, что в итоге неоправданно затягивает время рождения второго плода.

Тактика ведения многоплодной беременности. С помощью ультразвукового исследования следует установить точный диагноз. В ходе беременности необходимо обеспечить организм матери дополнительным количеством железа и фолиевой кислоты, создать женщине необходимый режим покоя и отдыха. При помощи ультразвуковых исследований контролируют динамику роста плода. По достижении срока в 40 нед рассматривают вопрос об индуцировании родов. Устанавливают катетер для внутривенных инфузий в ходе родов и обеспечивают участие анестезиолога в родах. Педиатры (желательно по одному на каждого из близнецов) должны присутствовать при родоразрешении на случай, если возникнет необходимость в оживлении новорожденных (второй по счету близнец подвержен более высокому риску асфиксии).

Отличительные признаки однояйцевых и разнояйцевых двоен. Однояйцевые двойни всегда одного пола, а под мембраной де-цидуальной оболочки содержится два амниона и только один хорион (в сомнительных случаях следует провести гистологическое исследование).