Искусственная вентиляция легких у новорожденных.

Младенцы, внешне как будто бы совсем одинаковые, на самом деле в своих патофизиологических нуждах весьма разнообразны, индивидуальны, поэтому приведенные ниже руководящие ориентиры представляются весьма грубыми и требующими постоянной индивидуализации в зависимости от показателей газового состава крови, полученных чрескожно или при исследовании артериальной крови.

Вентиляция легких временно-цикловая при ограниченном давлении и постоянном потоке воздуха. При этом постоянный поток согретой и увлажненной газовой смеси поступает к ребенку через эндотрахеальный зонд. Назотрахеальный зонд предпочтительнее (он реже смещается), но введение его требует большей опытности.

Переменные величины Воздух/кислород смесь; максимальное инспи-раторное давление (Рвд); положительное давление в конце выдоха (PEEP); время вдоха (Твд) и время выдоха (Твыд). Младенец имеет возможность сделать дыхательные движения в промежутке между вентиляционными «дыханиями» (перемежающаяся принудительная вентиляция — IMV). Продленное время вдыхания, равное 1—1,5 с при отношении Твд/Твьщ > 1, применяют детям с тяжелым респираторным дистресс-синдромом. Если же этот синдром не так тяжел, то соотношение Твд/Твьи должно быть менее 1; при более высоких его показателях возможен пневмоторакс.

Начальные показатели (начальная «настройка»). Надо выбрать такие переменные, которые бы обеспечили хорошую экскурсию грудной клетки, достаточное поступление воздуха в легкие (по данным аускультации) и адекватные показатели напряжения кислорода в крови (по данным чрескожного исследования). Например, Твд = 1 с при 20—25 циклах в 1 мин, при инспираторном давлении—14— 16 см вод.ст. и PEEP = 5 см вод.ст. Дальнейшие изменения параметров вентиляции зависят от газового состава крови новорожденного.

PEEP (положительное давление в конце выдоха). К экспираторной ветви вентилятора при этом подогнан утяжеленный клапан, так что давление в потоке воздуха (газовой смеси) никогда не опускается до атмосферного. Показатели давления, превышающие 10 см вод.ст., используются очень редко, когда нарушается венозный возврат крови в грудную клетку.

СРАР (создание продолжительного положительного давления в дыхательных путях). При этом давление газовой смеси повышено в течение всего дыхательного цикла, что помогает спонтанному вдоху. При правильном применении этот метод вспомогательного дыхания редко сопровождается осложнениями и весьма целесообразен в качестве первой стадии вентиляции легких младенца, т.е. до того, как можно будет узнать, не нуждается ли он в IMV.

Мышечный паралич. Применение панкурония (0,02—0,03 мг/кг внутривенно в сочетании с 0,03—0,09 мг/кг этого препарата, даваемые каждые 1,5—4 ч для сохранения паралича) предупреждает развитие пневмоторакса у младенцев, которые, предположительно, производят выдох против вентиляционного вдоха (например, требующих неожиданно высокого Рвд).

«Отнятие» младенца от вентилятора. Уменьшите скорость IMV и постепенно снижайте показатели Рвд на 2 см вод.ст. Попытайтесь произвести экстубацию, когда газы крови будут адекватны PEEP, равному 2 см вод.ст. при спонтанном дыхании.

Утечка воздуха. При этом могут происходить разрывы альвеол, периваскуллярных и перибронхиальных тканей (легочная интерсти-циальная эмфизема). Воздух может распространяться внутриплев-рально (пневмоторакс с коллапсом легких) или в средостение и брюшную полость. Признаки: учащенное дыхание, цианоз, асимметрия грудной клетки. Диагноз может быть установлен при горизонтально-боковом снимке грудной клетки. Может оказаться необходимой срочная игловая аспирация пневмоторакса. Аспирацию следует производить во втором межреберном промежутке по средне-ключичной линии с помощью «бабочковой» иглы 25G и 50-милли-литрового шприца, снабженного тройником. Если утечка воздуха продолжается, то следует использовать подводный «запирающий» дренаж.

Другие осложнения. При слишком большой концентрации кислорода, при его избытке могут возникнуть слепота (в результате рет-ролентальной фиброплазии) и бронхопульмональная дисплазия.