Контроль жизнедеятельности плода в антенатальном (внутри-и утробном) периоде. Перечисленные ниже методы дополняют пла-" центарные функциональные тесты и рутинные ультразвуковые исследования (с. 98, 154).

Кардиотокография. Сердцебиение плода оценивают с использованием допплеровского ультразвукового исследования. Осуществляют длительную запись сердечного ритма и распечатывают ее графически. Удовлетворительной (с точки зрения благополучия плода) считается сердечная деятельность с базальной частотой сердечных сокращений 120—160 уд/мин с быстрым изменением этой частоты (ба-зальные вариации более 10 уд/мин и временное, например на 15 с, ускорение частоты сердечных сокращений более чем на 20 уд/мин) в ответ на движения самого плода и на внешние стимулы, такие как шум. Ареактивные показатели кардиотокографии могут свидетельствовать о том, что в момент их регистрации плод спал, поэтому исследование нужно повторить. Потеря базальных вариаций сердечного ритма с замедлением ритма в ответ на маточные сокращения служит серьезным признаком неблагополучия плода.

Таблицы частоты движений (шевелений) плода. В последние 10 нед беременности у матери следует выяснять число движений (шевелений) плода за сутки и регистрировать время, в течение которого плод совершает 10 движений. Частота движений плода считается надежным индикатором его благополучия. Установлено, что частота движений плода резко уменьшается за 12—48 ч до его смерти [1] (что является показанием для проведения срочной кардиотокографии в условиях стационара).

Зрелость плода. Ультразвуковая оценка (с. 154) является наилучшим ориентиром. К другим тестам относится определение соотношения лецитин/сфингомиелин в амииотической жидкости. Соотношение более 2 свидетельствует о том, что легкие плода зрелые, а соотношение менее 1,5 о том, что они очень незрелые.

Мониторирование в ходе родов. Смерть и инвалидизация, связанные с осложнениями в родах, встречаются менее чем в одних из 300 родов [2]. Тем не менее если пациентки оказываются разочарованы в своих надеждах на рождение здорового ребенка, то они (и их юристы) могут возлагать вииу и ответственность за это на врачей, обвиняя их в неправильном ведении родов.

Цель мониторирования в ходе родов заключается в определении частоты сердечных сокращений плода, которые, как известно, могут отражать состояние дистресса плода (см. ниже). Диагноз дистресс-синдрома у плода может быть подтвержден фактом отхожде-ния свежего мекония и наличием гипоксии плода по данным анализа крови.

Частоту сердечных сокращений плода традиционно монитори-руют, проводя аускультацию при помощи, стетоскопа Pinard в интервалах между маточными сокращениями, однако при использовании этого метода замедление сердечного ритма, связанное с маточными сокращениями, может быть пропущено.

Постоянное мониторирование частоты сердечных сокращений плода имеет незначительную прогностическую ценность, нередко ведет к гипердиагностике дистресса плода и провоцирует необоснованные врачебные вмешательства, даже если такое мониторирование подстраховывается параллельным исследованием крови плода для исключения гипоксии [2]. Хотя ценность постоянного мониторирования сердцебиения плода неочевидна и неоднозначна даже в случаях родов, относящихся к категории высокого риска (а при этом стоимость используемого оборудования весьма высока), тем не менее оно широко используется. Тактика применения мониторирования варьирует в различных родовспомогательных учреждениях. При родах, сопряженных с низким риском, мониторирование может вестись по интермиттирующей схеме. Роды, относящиеся к категории высокого риска, могут мониторироваться постоянно в течение всех периодов родоразрешения, в идеале — с использованием электродов, накладываемых на скальп плода. Показания: ненормальная сердечная деятельность плода, выявляемая у роженицы при поступлении; проблемы, возникшие в антенатальном периоде; применение окситоцина; отхождение свежего мекония (с. 164).

Неудобства и недостатки метода: ограниченная подвижность и дискомфорт матери.

Сочетание тахикардии, утраты базальной вариабельности сердечного ритма и слабые запаздывающие замедления ритма у плода в ответ на маточные сокращения являются надежными предвестниками развития гипоксии плода.

Тактика ведения роженицы при слабых сокращениях. 1. Укладывают роженицу на левый бок и дают ей кислород. 2. Берут кровь плода для исследования. При отсутствии такого оборудования рассматривают вопрос о быстром родоразрешении, если сердцебиение не улучшается.

Анализы крови плода. Ацидоз у плода является отражением гипоксии. рН крови, взятой из головки, в норме составляет 7,3—7,4. В случае, если эти показатели достигают 7,25—7,29, надо повторить исследование через 45 мии. При показателях порядка 7,2—7,24 рассматривают вопрос о проведении кесарева сечения. Когда рН менее 7,2, требуется немедленное родоразрешение, если только это не регистрируется на второй стадии родов, на которой может быть приемлемым показатель около 7,15.